Как разговаривать с врачами, чтобы они вас услышали

Врач должен владеть искусством понимания человека как личности и подкреплять обследование больного научными данными. Пациент, в свою очередь, должен использовать особое искусство — умение правильно разговаривать с врачом.

1
258
Отношения между врачом и пациентом

Медицинское обследование касается в основном лечения болезни, а пациент стремится к исцелению. Больной использует свое искусство, чтобы включить исцеление в процесс лечения.

Для исцеления необходимо равенство в отношениях — ключевой момент в партнерстве врача и пациента, основанном на взаимном уважении. Автоматически такое партнерство не возникает, его надо добиваться. Без уважения к больному доктор не сможет добиться его доверия. У медиков остается один путь — смягчая симптомы, замедлять и, если возможно, останавливать скоротечный процесс, поддерживать оптимизм пациента и предотвращать гибель больного. Эти цели могут быть достигнуты только в том случае, если ожидания пациента не выходят за рамки медицинских возможностей.

Преувеличенное отношение к потенциалу медицины является самообманом

В наш век «сверхвозможностей» пациенты ожидают невозможного. Их не удовлетворяет ослабление симптомов заболевания. Они часто требуют невозможных исцелений. Претенциозность индустрии здравоохранения и благочестивые позы ряда докторов приводят к безрассудным ожиданиям пациентов.

Театрализованным иллюзиям способствует нездоровая динамика между преувеличенными профессиональными заявлениями и непомерно высокими ожиданиями людей.

В «Дилемме врача» Джордж Бернард Шоу приходит к выводу, что «все профессии — сговор против непрофессионалов». Но в основе таких шарад лежит непреднамеренный обман. Защитой человечества от повсеместного незнания является отрицание виновности.

Плохое объяснение предпочтительнее признанию неосведомленности

Общение с врачом

В кардиологии, которой я занимаюсь всю жизнь, полно таких надуманных диагностических ярлыков. Когда пациента со слабым шумом сердца беспокоят сердцебиения, дискомфорт в груди и различные признаки волнения, то в современной медицине модно ставить диагноз — «синдром пролапса (выпадения) митрального клапана» (MVP). Возникновение таких симптомов известно давно. Сто шестьдесят лет тому назад английский врач из Ноттингема, Джон Колтроп Уильямс, определил этот недуг как «нервные и системные сердцебиения». Во время Гражданской войны в Америке эти симптомы получили собственное имя — синдром Да Косты. В последующие десятилетия комплекс подобных симптомов успешно обозначался как легковозбудимое сердце, солдатское сердце, нейроциркуляторная астения, синдром гипердыхания и гипердинамическое сердце.

С внедрением ультрасонографии было обнаружено, что у некоторых пациентов при сокращениях сердца митральный клапан вздымается и подскакивает. Поэтому появился новый диагноз — «пролапс митрального клапана»: физиологическое отклонение стало считаться аномалией и быстро превратилось в болезнь. Все типы новообразований стали приписываться синдрому пролапса — MVP, и тем самым было оправдано использование медицинского воздействия. Игнорировался тот факт, что 99,9% пациентов с синдромом MVP проживают долгую и нормальную жизнь, и этот физический недуг — не большая угроза здоровью, чем веснушки.

Это еще один из примеров того, что человеческий мозг не выносит отсутствия причинных связей и изобретает подделку, чтобы заполнить вакуум. Плохое объяснение становится предпочтительнее признанию неосведомленности. На самом же деле ярлык MVP, как и синдром Да Косты, является бессмысленным диагностическим мусором.

Ошибки бывалых пациентов

Ошибки бывалых пациентов

Мы также обращаемся к медицине, когда в социальной структуре появляются прорехи, вызванные насилием, экономическим гнетом, классовым бойкотом, расизмом, половыми различиями и целым рядом других факторов. В культуре, нацеленной на потребление, почти все рассматривается как товар, и расширение полномочий медицины является ответом на возрастающее в обществе разочарование и крушение надежд. Распространенным явлением становится неудовлетворенность либо работой, либо браком и детьми, либо своей жизненной долей. У большинства врачей нет времени, терпения, выучки и желания заниматься этими социальными тяготами. Невнимание со стороны врачей заставляет пациентов искать быстрый выход из положения. Если неблагополучные люди не находят сопереживающего им врача, который может смягчить симптомы, найдет основной источник недуга и научит, как преодолеть жизненные неурядицы, они зачастую обращаются к альтернативной медицине и оказываются в руках шарлатанов.

Бывалый пациент, не ожидающий чудес от медицины, может овладеть , искусством навигации в нашей далеко не совершенной системе здравоохранения. Пациент с хронической болезнью должен не получить от врача элементарные знания физиологии и биохимии своей болезни, а выяснить, как ему справиться с хроническим недугом. Для этого нужны чисто субъективные ответы.

Доктор, возможно, не даст точных ответов, но ценны и его приблизительные прогнозы. При этом следует учитывать, что врач при определенных условиях может в состоянии довольно точно прогнозировать развитие болезни для тысячи пациентов, но точность прогноза снижается при уменьшении знаменателя: например, в случае если его просят предсказать исход болезни для единственного пациента. Трудно установить статистические данные в отношении одного человека. Уникальная задача врачевания состоит в том, чтобы определить, в каком месте (если оно есть) должен находиться конкретный больной в распределительной дуге Гаусса, полученной при осмотре большого количества людей. Если проблему пациента нельзя решить в течение нескольких месяцев, больному следует обратиться к врачу, имеющему больший опыт диагностики конкретной болезни.

При наличии большой медицинской практики врач мысленно конструирует сложную модель лечения. Сравнивая своих пациентов, часто бессознательно, с помощью этой модели, доктор оказывается на пороге открытия, временами необычного, и это позволяет ему найти доселе неизведанные пути и достигнуть удивительных результатов.

В своих рассуждениях я прошел полный круг. И, как это часто случается, стал противоречить тому, что отстаивал в начале: подчеркнув необходимость снизить уровень ожиданий от медицины, я не исключаю возможность чуда. Но противоречие не столько очевидное, сколько кажущееся. Даже если исцеление невозможно, остается возможным врачевание. Наука ограничена рамками, а надежда — нет. Я следую афоризму доктора Эдварда Трудо, который около ста лет назад говорил: «Исцелить — иногда, облегчить страдания — часто, утешить — всегда». Чудеса происходят от способности утешать и врачевать.

Понять это помогла мне г-жа Дж., женщина семидесяти с лишним лет, умеющая владеть собой и четко излагающая свою проблему. В течение десяти лет у нее были приступы мерцательной аритмии, и они становились все более частыми. При этом было сделано много анализов, и все они показывали, что у нее здоровое сердце. Опробовались различные лекарства и их комбинации, но это не только не помогало, но и вызывало неприятные побочные явления.

Приступы аритмии приводили к длительным страданиям. Боязнь неожиданных приступов ставила ее жизнь в жесткие рамки, и она не выходила из дома. Когда я слушал ее изложение проблемы, мне становилось абсолютно ясно, что были испробованы все возможные варианты лечения. Поэтому я сам не мог понять, почему заявил с уверенностью, что ее проблему решить можно. При этом я все же оставил себе хитрый запасной люк для оправданий, сказав, что на это потребуется время.

Когда г-жа Дж. пришла ко мне через несколько месяцев, болезнь уже не мучила ее так сильно. Я был поражен невероятным улучшением состояния больной, но причина очевидна. Я уверил ее в том, что хотя аритмия приносит страдания, она не опасна для жизни. Я предложил прекратить принимать целый ряд выписанных ей лекарств, чтобы избавиться от побочных явлений, которые прежние врачи объясняли болезнью сердца. Теперь она могла спать ночью, а сон сократил приступы аритмии. Я также прописал большую дозу препарата дигиталиса при возникновении спазмов, чтобы сократилась частота пульса при аритмии и чтобы ей легче было переносить приступ. Хотя основная проблема решена не была, пациентка могла вернуться к нормальной жизни.

Однако я не могу считать такой результат своей заслугой. Именно пациентка заслуживает похвалы за удивительное изменение своего физического состояния к лучшему. Ей можно было помочь, потому что она примирилась с ослаблением симптомов болезни, не ожидая исцеления. Она довольствовалась немногим и использовала это сполна. Поскольку эта женщина не была ипохондриком, а мысли ее были сосредоточены на поиске путей избавления от побочных недомоганий, я смог быстро найти их.

Равноправные отношения между врачом и пациентом

Прием у врача

Если пациент готов принять помощь, даже небольшую, и благодарен за это, то такая ситуация способствует установлению равноправных отношений между врачом и больным. Настоящее партнерство, необходимое для исцеления, может возникнуть лишь на основе понимания и уважения.

По словам Льюиса Томаса, это развивает у врача «способность привязываться к пациенту», что важно для исцеления.

Людвиг Мис ван дер Роэ заявлял, говоря об архитектуре: «Бог — в деталях». Это можно отнести и к медицине. Человек чувствует себя беспомощным, когда при медицинском обслуживании сталкивается с безжалостным богом Вишну, и вряд ли было бы разумно ожидать человеческого подхода от сильно формализированной системы. Больному нужны такие качества, как необыкновенная проницательность, ловкость, терпение и выносливость, чтобы успешно преодолевать сложные хитросплетения системы здравоохранения. При современной системе управления здравоохранением недостаточными могут оказаться даже эти великолепные качества. Как только система стала индустриальным чудовищем, ее внимание перешло от ухода за больными к сохранению экономического конвейера, что привело к столкновению с профессиональным врачеванием. Изучение индивидуальных медицинских и человеческих проблем требует времени, а доктору нужно экономить время, затрачиваемое на каждого пациента, чтобы сократить финансовые затраты. Поскольку предпочтение отдается прибыли, врачу приходится жертвовать своей независимостью, а пациенту — своим правом знать и использовать возможные терапевтические варианты. В конечном счете это приводит к большим затратам на медицинское обслуживание.

Грандиозная трансформация, происходящая в здравоохранении, сопровождалась какофонией заявлений, имеющих целью избавить врача от уважения к независимости пациента и обязательств перед ним. Высокопарная риторика идет в ногу с фактическим принижением священных прав пациента. Больничные служащие и медицинские моралисты заставляют работать зубчатый механизм обезличивания больных.

Главной целью этой системы является ограничение финансовых расходов, для чего в больницах создаются большие бюрократические структуры, в которых заняты экономисты, бухгалтеры и адвокаты, которых гораздо больше, чем тех, кто обеспечивает уход за больными. «Эффективность» становится ключевым словом, диктующим один и тот же стандарт при решении всех проблем любого больного человека. Стандартные клинические директивы и компьютерные алгоритмы определяют автоматизированный набор действий для конкретных диагностических категорий. Такая стандартизация, движимая главным образам экономическими мотивами, имеет и другие мнимые, хотя и побочные, цели, такие как улучшение качества медицинской помощи, сокращение затрат из-за медицинских ошибок, сведение до минимума ненужных процедур и создание единой базы данных для изучения и сравнения клинических результатов. Если врачи не следуют директивам, то их лишают финансовых поощрений и они могут остаться без работы. В такой обстановке они становятся техническим персоналом, пристегнутым к конвейеру пациентов, целью которого является максимальное увеличение пропускной способности.

Информированный пациент может, хотя и с трудом, получить лучшую медицинскую помощь, если будет играть на противоречиях, заложенных в самой системе управляемого здравоохранения. Во-первых, тот факт, что врачи пока еще играют роль «привратников», означает, что у пациента есть какая-то свобода для маневрирования. Врачи занимаются сортировкой и направлением людского потока по различным процедурам, специалистам и больницам. Профессиональные стражи обычно недовольны созданной системой, и они обучены, хотя возможно недостаточно, относиться к пациенту как к личности. Они не хотят смотреть на больных как на сборище клонов. Большинство врачей гордятся своей компетентностью и стремятся к тому, чтобы их считали профессионалами, преданными своему делу. Учитывая эту сторону врачебной деятельности, пациент может выиграть определенную часть маршрута в системе здравоохранения, продвигаясь к своей цели.

Другим фактором, который следует учитывать в рыночной экономике, является стремление системы к тому, чтобы здравоохранение рассматривалось как сфера услуг, где самое главное — удовлетворить клиента. Способность привлечь новых клиентов в организацию сохранения здоровья (НМО), т. е. для решения сверхзадачи управления, зависит от определенного уровня удовлетворенности ее членов. Те, кто заправляет делами, вкладывают огромные средства в создание образа организации как вершителя благих дел. Организация НМО боится, когда предаются гласности отрицательные факты ее деятельности. Пациенты могут использовать этот рычаг против системы.

В рамках существующей системы здравоохранения первый визит к врачу имеет гораздо большее значение, чем в прошлом. Доктор и пациент получают возможность приглядеться друг к другу. С самого начала они оба должны стремиться создать прочные и долгосрочные отношения. Доктору нужно быстро понять симптомы недуга пациента, определить процедуру лечения, назначить необходимые тесты для подтверждения предполагаемого диагноза и без задержек начать терапевтический курс. Возможно, что врачу придется посылать пациента к другим специалистам, применить инвазивное воздействие или госпитализировать.

Запуск диагностической траектории производится пациентом, который является единственным хранилищем всей необходимой информации. В зависимости от того как пациент информировал врача во время своего первого визита, принимаемое решение будет либо трезвым, либо поспешным. Пациенту обеспечена лучшая помощь, если он осознает цели своего визита и излагают их врачу в четкой форме. Проще говоря, первый визит имеет две цели: заставить врача сосредоточить внимание на точной медицинской проблеме и добиться его сочувствия больному. Последнее является особенно важным. Появление внимания является лакмусовой бумажкой, определяющей совместимость людей и возможность партнерства на основе взаимного уважения.

Первая встреча с врачом будет успешна, если пациент полностью осознает ценность времени. Многие пенсионеры, привыкшие к большому количеству свободного времени, не умеют действовать в обстановке напряжения сил и ограниченности временного интервала. Они не полностью осознают атмосферу скороварки в современной клинике, которая переполнена больными и в которой нужно увеличить «продуктивность». И хотя пациент не может изменить систему, его понимание необходимости экономить время врача сразу же поможет завоевать симпатию последнего.

Самодиагностика с неблагоприятным исходом

Г-жа Т., дама восьмидесяти с лишним лет, последние пять лет, страдая от постуральной артериальной гипертензии, была полной калекой. Каждый раз, поднимаясь с кровати, она почти падала в обморок от головокружения и умственного помрачения. Она оказалась прикованной к постели, обременяя семью и находясь в состоянии депрессии. Она принимала целый букет лекарств от стенокардии, что, несомненно, приводило к падению артериального давления, когда она вставала.

Вначале у меня не было сомнений по поводу прописанных ей лекарств, так как ее осматривал опытный кардиолог. Однако позже, после ответа на ряд моих вопросов, я пришел к выводу, что у этой женщины не стенокардия. Боль в груди появлялась из-за артрита и проблем костно-мышечной системы.

Я начал выяснять, каким образом был поставлен диагноз стенокардии, и пациентка призналась, что сама сказала о своем предположении врачу. Сравнивая свои симптомы с болезнью подруги, которая перенесла сердечный приступ, а потом страдала стенокардией, г-жа Т. пришла к убеждению, что у нее та же болезнь. Обсудив свои ощущения с больной подругой, она освоила соответствующую медицинскую терминологию. Во, время первого визита к кардиологу она сказала ему, что у нее, несомненно, стенокардия.

Доктор не стал задавать умной женщине вопросов и выписал лекарства, которые нужно принимать для лечения стенокардии. Но так как лекарства не помогали, то во время частых последующих визитов их количество увеличивалось. Когда же г-жа Т. стала полным инвалидом, она обратилась за консультацией ко мне. Прием выписанных лекарств был приостановлен, головокружение и другие побочные явления исчезли. Осталась лишь боль в груди, которую она теперь воспринимала спокойно.

Многие пациенты заплатили своей жизнью за то, что причиной ректального кровотечения считали геморрой, и неосмотрительный доктор принял этот самодиагноз вместо того, чтобы диагностировать рак толстой кишки.

Наиболее распространенным самодиагнозом является более безобидная щелевая грыжа, обычная, совсем неопасная болезнь. Но даже такой диагноз может быть не таким уж безвредным, так как он уводит доктора от серьезного скрытого недуга, который необходимо было обнаружить в результате полного обследования. Нет оправданий врачу, который просто принимает диагноз пациента и на этом останавливается. Тем не менее стоит перефразировать известное предупреждение — «caveat aeger» — «пусть пациент остерегается». Не такой уж трудный первый шаг больного — избежать роли соучастника своей гибели.

Лучшую помощь можно получить, если представить врачу точное описание симптомов заболевания, указав на время их возникновения и продолжительность, описав возможные неожиданные факторы и меры, приносящие облегчение. Такая ясная картина вероятнее всего направит врача на правильный путь.

Еще есть одна уловка, которой следует избегать: пациент просит врача объяснить ему разницу во мнениях разных специалистов, у которых он побывал на консультациях. Некоторые пациенты начинают визит с вопроса, согласен ли врач со специалистом первым, вторым или третьим. Меня часто спрашивают: «Не могли бы вы объяснить, почему доктор А. полностью не согласен с доктором В.?» Но решит ли проблему пациента обсуждение возможно противоречащих друг другу мнений других врачей? Обычно трудно объяснить, почему тот или иной человек принимает решение, игнорируя мнение других.

Можно ли вылечить болезнь

Например, если врач предлагает кардиологическую катетеризацию либо что-нибудь еще, нельзя терять время на вопрос «почему?». У врача уже имеются готовые ответы: «В век науки медицина должна руководствоваться точной информацией». Более уместным вопросом был бы следующий: «Можно ли вылечить болезнь, не прибегая к информации, предоставляемой дорогостоящими инвазивными процедурами?» Если ответ — «нет» и доктор не знает, как лечить больного без информации о состоянии коронарных артерий, то такой врач, по моему убеждению, либо неопытный клиницист, либо сверхобученный специалист.

В любом случае следует обратиться за консультацией к другому врачу. Это зависит и от серьезности предлагаемой медицинской процедуры. Так, если обнаружен большой лимфатический узел или стул с прожилками крови, то понятно, что доктор должен рекомендовать биопсию в первом случае и колоноскопию — во втором. Однако анализы являются пустой тратой времени и денег для подтверждения очевидного и необходимого. Что же касается кардиологической катетеризации, то это самая тяжелая инвазивная процедура в череде тех, которые представляют угрозу жизни больного. Следует учитывать, что коронарную болезнь сердца можно успешно лечить многими более милосердными способами без получения точных коронарных данных.

При современной системе здравоохранения, движимой технологией, пациенту нельзя пассивно принимать решения врача. Первостепенной обязанностью должна быть приверженность к программе, принятой обеими сторонами. Пациент ведет учет того, что происходит, и информирует заинтересованного доктора, является ли принятая программа лечения результативной или нужно внести коррективы.

Загрузка...

1 КОММЕНТАРИЙ

  1. Выбрав нового врача, напишите или позвоните в офис своего прежнего врача и попросите, чтобы копии ваших ме­дицинских записей отослали новому врачу. Относитесь к это­му по-деловому. Вам не нужно давать никаких объяснений; замена врача — обычное дело. Как его результаты повлияют на дальнейшее? Сколько этот тест стоит? Покрывается ли он моей страховкой?

ВАШЕ МНЕНИЕ?

Пожалуйста, напишите свой комментарий!
Please enter your name here